埼玉県草加市のごとう整骨院です。ケガはもちろん、交通事故・自律神経の治療・アスリート専門筋膜治療・ボディエステなどを専門にしています。日曜日も診療しています。

• 変形膝関節症とは？（膝ＯＡ）

変形性膝関節症（膝OA）は、大きく分けて二つあります。一つは、単に年をとってきた事による摩滅・疲労とtear(裂ける)で、他に何も疾患が無くちょうど何かが擦り切れていくように自然にこわれてきた状態を一次性変形性漆関節症と言います。

それから、なにか原因があり、例えば半月板の具合が悪いとか靭帯が悪いとか、過去に外傷を受けた事が基礎になって変化を起こしてくるものを二次性変形性膝関節症といいます。

要するに膝関節の中で起こっていることは機械的因子の不都合と生化学な異常状態であり、この二つの要因が病態を悪くしているわけです。

機械的因子の不都合としては、O脚や半月板の減り具合があり、生化学的な因子としては関節液中のムチンの量などがあります。このような原因を確かめ、原因を取り除いてやれば、それ以上の進行を食い止める事もできますし、病態をよくすることもできます。

• 変形性膝関節症（膝ＯＡ）の臨床症状

＊疼痛（痛み）

＊動作痛・動作開始時痛…歩き始めが痛くて、我慢しているとだんだん痛みが薄れてきます。これは、軟骨のクッションが歩き始めは固いのですが、我慢して歩くと滑りが良くなってくるため痛みが軽くなっていきます。

＊階段昇降時痛…階段を下りる時は伸筋（太腿の前側）が屈筋（太腿の後ろ側）と同じようにある状態を保とうとし伸筋の制動力が落ちてくるので膝がガクガクします。この膝の不安定性が階段を降りる時の膝の痛みを起こします。軟骨のすり減り、筋肉の老化による異常可動性が滑膜に伝わり、神経に伝わって痛くなります。最終的には滑膜の神経、靭帯の周辺にある神経関節包にある神経が異常可動性を痛みとして感じます。

＊可動域（ROM）制限
ROM制限には屈曲、伸展とそれぞれあります。そして、一過性のものと連続性のものがあり、連続性の可動域制限の原因は関節外の拘縮と関節内の癒着や骨癒合とされます
。
一過性のものとして炎症による疼痛や腫脹（高度の水腫や血腫）があります。伸展（膝を伸ばす）に関して、他動的には完全伸展可能であるにもかかわらず、自動的には不能である病態は大腿四頭筋（太腿の前側の筋肉）の伸展力が下腿にうまく伝達されないために起こるものであります。また、内側広筋の筋力が充分でないためによくみられます。

• 変形性膝関節症（膝ＯＡ）の要因

＊関節の加齢変化
①軟骨の加齢変化（水分減少、コラーゲン線維の退行変性）
②膝関節周辺の筋力低下
③下肢アライメントの不整（O脚等）
④半月板の加齢変化
⑤靭帯バランスの不均衡(内側側副靭帯MCL→ゆるむ外側側副靭帯LCL→緊張)
⑥骨の増殖性変化
⑦関節への機械的ストレス

＊下肢アライメント
日本人成人のFTA（大腿骨と脛骨の骨軸中心線のなす膝外側角Pemoro－tibia1ang1e：FTA）は男性１７８°、女性１７６°、内反膝はFTA１８０°を超え、外反膝は１６０°以下である。片脚立位での下肢機能軸はFTA１７２°で膝中央を通過するため、正常膝においては機能軸内側を通過し荷負担は内側が優位となり、内側型OAを発生させやすい。

＊X-p（レントゲン）の変化
レベル１０：正常
　　　　１：骨棘形成、または軟骨下骨の硬化増＋、関節裂隙狭小化－
　　　　2：裂隙の狭小化＋、二分の一以上残存
　　　　3：裂隙の狭小か＋、二分の一以下
　　　　4：関節裂隙の閉鎖を認める。

＊重荷の関係

体重・・・変形を進行させる誘因の中で、肥満は８２パーセントを占めています。肥満の方にはまず痩せてもらう必要があります、その目安としては、標準体重です。平地でオーバーした体重の４倍の負担が膝にかかります。歩行分析した結果、平地歩行時に４倍、階段昇降時には７倍の負担がかかるということでした。もし、標準体重より１０キロオーバーであれば、４０キロのものを背負っていると考えてもいいわけです。

半月板・・・実験で、膝関節に約６００Ｎの負担をかけた場合、内側半月板は８０～９０％、外側は、７０％の荷重を伝達しています。したがって半月板が切除されると、内側大腿骨関節に異常な負担を生じ、この機械因子によって変形が出現します。所見は関節裂隙の狭小化、脛骨関節面の骨硬化、大腿骨顆部関節面扁平化、骨棘形成、脛骨顆間隆起の先鋭化などが典型的であり、前４者は荷重伝達が失われたことにより大腿骨から脛骨（けいこつ・すねの骨）にかかる負担が分散されずに発生したことを示し、骨顆間隆起の先鋭化（とげ）は膝関節運動中心の軌跡が乱れたことを示し、いずれも関節適合不全による反応性変化です。

ＡＬM断裂→顆間隆起の鋭化　　ＭＭ断裂→なし

＊前十字勒帯（ＡＣＬ）と変形性膝関節症（膝ＯＡ）

前十字靱帯単独のものは、変形の進行はあるものの経過は極めて緩徐、内側々副靭帯も単独に比べると変形はするが緩徐。

しかし、スポーツ（サッカー、ラグビー、スキーなど膝の回旋動作が多いもの）をしている人達は前の２者に比べて変形がひどい。症例の50％がlevel2～3、半月板切除をうけた群は変形が最も進行していました。（半月板切除早期から）

個々の変形性変化のうち、脛骨顆間隆起の先鋭化は、半月板因子との相関は少なく前十字靱帯（ACL）機能不全に特徴的な変化であり、大腿骨顆間部関節面の扁平化、裂隙の狭小化などは半月板因子が強く関与しました。

前十字靱帯機能不全（ACL）の状態が長く続くほど関節軟骨の変化がみられ、前十字靱帯損傷（ACL）による不安定性はＰＦ関節に影響を与えているため、関節軟骨の変化がみられ、前十字靱帯損傷（ACL）そのものより前十字靱帯損傷（ACL）による不安定性により、二次的に発生する半月板損傷、とくに半月板切除により膝関節における荷重伝達機能が破綻をきたして生じる可能性が高い。

大腿骨軸傾斜角が減少すると、関節裂除や脛骨に変化がなくても機能軸は内側に移動し、ストレスの内側への偏位の第一歩となる。この角度の減少は、加齢や骨の粗鬆化により大腿骨々幹部に外側凸の彎曲を生じることに起因すると推察している。

• 治療法

＊保存療法
変形性膝関節症（膝ＯＡ）は進行性の非可逆性の疾患であり、自然経過を変えることは不可能であると言われています。
初期には、正座を避ける、歩行時には杖をつく、階段では手すりを持つ、長時間の歩行を避ける、立ち仕事を座位での仕事に変えるなどの生活の指導で症状が改善し、関節水症が取れる患者もまれではありません。ジョギングで関節筋に痛みがでる年配の人にはサイクリングや水泳をすすめた方が良いです。

＊下肢挙上訓練（筋力トレーニング）
①仰臥位で寝て、腰痛防止のため反対側の膝を９０度曲げる
②患肢をのばしたまま膝に力を入れる
③患肢をゆっくり反対側の膝の高さまで上げる
④患肢を上げたまま５秒間とめてゆっくり下ろす
　１度に20～30回、１日に２セット
※等張性運動は摩擦が起こる為に痛みが増悪する可能性が高いので注意。

＊足底板
Ｏ脚の人には外側を高くしたものを履かせます。ずらす角度（関節裂隙角）は一度１７分でわずかですが、軸を変えることによって骨の接触面をまわり、痛みが取れます。足底板を使って効果が上がったのが84.9％、骨切り術は80％です。

• 膝の注射に関して

  ヒアルロン酸もはや推奨せず 【米国整形外科学会】
  
  変形性膝関節症ガイドライン改訂版を発表
  　米国整形外科学会（AAOS）は2013年6月4日、変形性膝関節症治療に関する臨床診療ガイドライン（CPG）改訂版を発表した。ヒアルロン酸を推奨しないと明記した。変形性関節症（OA）は摩擦による消耗が原因の関節炎とも知られ、65歳以上に発症することが最も多い。米国では約3300万人がOAに罹患し、身体障害の主因となっている。
  
  　本CPGは膝関節置換術より侵襲性の少ない治療を対象としている。2009年CPGから変更された主要推奨事項は、アセトアミノフェンとヒアルロン酸に関する2点。アセトアミノフェンの推奨用量は4000 mgから3000 mg/日に減った。これはFDAが2009年以降にアセトアミノフェン使用者全般に対して変更したことによる。ヒアルロン酸の関節内注射は、14件の試験のメタ解析において臨床的に重要な改善を意味する最小閾値に達しておらず、症候性の変形性膝関節症治療法としてもはや推奨されないものとしている。
  
  　その他の重要な勧告は2009年と変わらず、「OAの症状のみで、関節内遊離体や半月板損傷など他の問題が見られない者には、関節鏡下洗浄治療は行わない」「BMI25超の者は最低5％減量する」「低負担の有酸素運動を積極的に取り入れる」などがある。患者が主体的に治療に取り組むことが、痛みを軽減し、良好な健康状態を実感するに最適な方法の一つである。太り気味であれば、減量が進行を遅らせるためにできる最善策でもある。
  
  　「変形性膝関節症の治療選択肢は多いが、全てが有効なわけではない。膝に問題を抱えている場合、主治医や整形外科医と密に協力しながら、各自に最適な治療を組み立てることが最善である」とAAOSガイドライン作成委員会委員長のJevsevar氏は述べている。
  
  AAOS該当ページへのリンク

  以上のようにいろいろな要因を考えながらごとう整骨院では治療を行っていきます。

  変形性膝関節症でお悩みの方はごとう整骨院までどうぞ！

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